Omdat zelfmoorden door cliënten in de geestelijke gezondheidszorg (Ggz) niet samen hoeven te hangen met tekortkomingen in de zorg, hoeven zorgaanbieders vanaf 2011 niet meer alle gevallen van zelfdoding te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
In drie gevallen moeten de instellingen nog wel melden: wanneer de betrokken psychiatrische cliënten zijn opgenomen met een rechterlijke machtiging of een inbewaringstelling, als cliënten beperkingen zijn opgelegd, zoals separeren en ten slotte als de Ggz-instelling zelf denkt dat de suïcide te maken heeft met tekortschietende zorg.
Vooral die laatste voorwaarde is een ‘zachte’. Wat als de leiding van een psychiatrisch ziekenhuis meent dat de levensbeëindiging van een cliënt niets van doen heeft met de behandeling of bejegening en nabestaanden juist menen dat dat wél het geval is? In de nieuwe situatie wordt deze levensbeëindiging niet meer gemeld bij en onderzocht door de inspectie. De nabestaanden rest dan berusting of een lange gang door klachtencommissie en beroepsprocedures.
Het volgende voorbeeld laat zien dat zoiets niet denkbeeldig is. Een cliënte van een Ggz-instelling in Brabant maakte ruim een jaar geleden mee dat een vriendin en voormalig medepatiënte een einde aan haar leven maakte. Zij legt een direct verband tussen de zelfmoord en de onrust die ontstond op de afdeling waar zij beiden verbleven, over veranderingen in hun behandeling, vertrek van personeel en de uiteindelijke opheffing van de afdeling. Zijzelf is inmiddels opgenomen in een andere instelling, maar ze wil het lot van haar vriendin aankaarten. Ze meldt zich bij een provinciale patiëntenbelangenorganisatie, de cliëntenraad van de betrokken instelling, de patiëntenvertrouwenspersoon en de klachtencommissie. Ze doet haar verhaal, maar ze vindt uiteindelijk geen gehoor voor haar klacht dat onzorgvuldig is of zou zijn gehandeld.
De bewuste Ggz-instelling op haar beurt bevestigt dat er een klacht is geweest naar aanleiding van de, door cliënten omstreden, veranderde behandelwijze, de opheffing van hun afdeling en de zelfdoding. Maar stelt dat de klacht ongegrond is verklaard en de zelfdoding los stond van de situatie op de afdeling. De suïcide is, volgens het nog geldende protocol, gemeld aan de inspectie, maar die zag geen reden tot verder onderzoek. Einde verhaal, want er zijn geen verdere beroepsmogelijkheden.
Cliënte kan de zaak maar moeilijk afsluiten en vindt het zo frustrerend geen gehoor te vinden voor haar klacht dat ze zich tot een journalist wendt. “Het blijft aan me knagen. Voor mij blijft als ’n paal boven water staan dat mijn vriendin door haar depressie gesleept had kunnen worden als ze nog terecht had gekund op de afdeling waar ze zo vertrouwd was en waar ze met respect bejegend werd.”
De journalist kan geen vinger krijgen achter de zaak, zo die al een eenduidig verloop kende. Zij kan, vooralsnog, niets anders concluderen dan dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg de vraag of een zelfmoord in een Ggz-instelling samenhangt met de geboden zorg, getoetst moet worden door een onafhankelijke derde en niet door de instelling zelf.