Zorg & welzijn

Wachten op vergoeding van multidisciplinaire zorg. Een kwestie van tijd.

3 september 2008 door Annemiek Onstenk

Zorgvisie – 2008

“Vroeger gingen mensen dood na een hartinfarct, tegenwoordig worden ze gedotterd en staan ze na vijf dagen weer op straat,” zegt cardioloog dr. Igor Tulevski. “Opeens zijn ze patiënt, de impact van zo’n infarct en behandeling is enorm. Mensen hebben revalidatie nodig, maar ook mentale ondersteuning, een fitnessprogramma en voedseladvies.” Een breed zorgaanbod dus, dat rondom de patiënten georganiseerd zou moeten zijn.
Ketenzorg, het woord valt vaak, maar komt het er in dit soort situaties ook van? En hoe is de financiering?

Tulevski is een van de initiatiefnemers voor de oprichting van particuliere cardiologieklinieken in Nederland. Samen met andere cardiologen zette hij inmiddels drie centra op: in Amsterdam (2006), Utrecht (2007) en Almere (2008). Zij vormen een ondernemend antwoord op de wachtlijstproblematiek: mensen kunnen er vrijwel zonder wachttijd terecht voor preventief onderzoek, diagnose en behandelplan. Zonodig worden zij doorverwezen en, opnieuw snel, geholpen in een ziekenhuis, omdat daar geen wachtlijsten zijn, zo verzekert Tulevski ons. Zorgverzekeraars vergoeden de meeste behandelingen in de cardiologiecentra, soms betalen patiënten een eigen bijdrage of nemen werkgevers een deel van de kosten voor hun rekening.
Een van de vestigingen, het Heart for Health Cardiologiecentrum in Amsterdam, is voor een deel al ingebed in de gewenste keten van zorg. Er is nauwe samenwerking met huis- en arboartsen, het VU-ziekenhuis, het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en een fysiotherapiepraktijk. Het liefst wil Igor Tulevski ook de zorg en diensten van een diëtiste en sportcentra in de keten opnemen, maar daar stuit hij op financiële grenzen. Veel behandelingen en consulten worden wel afzonderlijk vergoed, maar niet in combinatie. “In het huidige systeem is er na hartfalen één diagnose/behandelcombinatie (dbc): revalidatie. Daarmee kun je als cardioloog slechts een beperkte rol spelen: je geeft patiënten richtlijnen wat ze zouden moeten doen en laten, die mensen al dan niet naleven in overleg met hun huisarts en fysiotherapeut.”

Met een zakenpartner als Symphony probeert Tulevski het zorgaanbod in zijn klinieken te verbreden en de financiering daarvan te verbeteren. Ook Symphony is een particulier initiatief met een groot aantal gezondheidsdiensten, waaronder ‘multidisciplinaire interventieprogramma’s’, zoals oprichter Kobus Dijkhorst ze noemt. Het zijn programma’s tussen de eerste en tweede lijn, waarbij aandacht is voor de fysieke, mentale en emotionele kanten van behandeling en revalidatie. Symphony kan die zowel in eigen gezondheidscentra, onder andere in Utrecht, als elders (laten) uitvoeren. “Grote groepen Nederlanders hebben te maken met herstel in verband met hart- en vaatziekten of met kanker. Een beperkt aantal mensen heeft aan enkele consulten voldoende, anderen hebben meer ondersteuning nodig om niet terug te vallen. De huidige financieringssystematiek sluit daar onvoldoende bij aan. We zouden dbc’s voor geïntegreerde zorg- en dienstenprogramma’s moeten hebben. Er komen transmurale dbc’s en ik ben ervan overtuigd dat wij met zorgverzekeraars uitonderhandelen dat ons werk daar onder gaat vallen. Er begint meer en meer animo te komen voor herstelprogramma’s tussen de eerste en tweede lijn.”
De hoofdverantwoordelijkheid voor zo’n transmurale dbc kan volgens Dijkhorst zowel bij een huisarts als bij een medisch specialist liggen. Tulevski denkt dat hij, als specialist, hoofdaannemer zal zijn en het dbc-contract met verzekeraars zal afsluiten.
Als de vergoeding van multidisciplinaire zorg eenmaal is geregeld, kunnen meer mensen er baat bij hebben. Dijkhorst, naast zorgondernemer ook arts: “Er is nu een tweedeling tussen werknemers en mensen die niet in loondienst werken. Het moet niet uitmaken of degene met klachten een huisvrouw of een bouwvakker is.”

Kanker en obesitas
Valt er aan de vergoeding van de nazorg van hartpatiënten het een en ander te verbeteren, voor het herstel na een oncologische behandeling of voor de integrale aanpak van een groeiend probleem als overgewicht, is financieel nog minder geregeld. Een revalidatieprogramma als ‘Herstel en balans’ voor kankerpatiënten wordt vergoed door zorgverzekeraars, maar dat geldt niet structureel voor alle herstelprogramma’s. Het Amsterdamse VU-ziekenhuis werkt momenteel hard aan de realisatie van een nieuwe multidisciplinaire polikliniek van het VU Cancer Center Amsterdam (CCA), voor diagnose, voorlichting, behandeling en revalidatie. Omdat de publieke middelen niet voorzien in alle (overhead)kosten van het ontwikkelen van innovatieve zorg, wordt het geld voor de nieuwe poli bijeengebracht in publiekprivate samenwerking. Het CCA doet onder andere een beroep op particuliere schenkers en sponsors. De Stichting Alpe d’HuZes organiseert jaarlijks een wielerevenement in Frankrijk, waar zoveel mogelijk fietsers zes (of meer!) keer op één dag de Alpe d’Huez oprijden. De stichting heeft in twee jaar al ruim 1,4 miljoen euro voor KWF Kankerbestrijding bij elkaar gefietst en legt momenteel, met het CCA, de laatste hand aan een omvangrijke studie naar de meest optimale revalidatie voor kankerpatiënten. Doel is die op te nemen in de behandeling.
Ook een bedrijf als ABN AMRO neemt zelf het stuur in handen om de zorg te realiseren die men nodig heeft. De bank koopt bijvoorbeeld rechtstreeks zorg in voor werknemers, of liever gezegd: laat dat zijn arbodienst doen. ABN AMRO Arbo Services (AAAS), sinds 2003 verzelfstandigd en ook werkzaam voor andere bedrijven, ervaart geregeld dat de zorgketen rond zieke werknemers hapert. Directeur Rudy van Leusden noemt een voorbeeld: “Kijk naar het complex van overgewicht, suikerziekte, hoge bloedruk en een hoog cholesterolgehalte. De zorg is versnipperd, er zijn wachtlijsten en blinde vlekken, waardoor de behandeling niet goed van de grond komt. Het gevolg is dat mensen steeds opnieuw ziek worden en verzuimen.” AAAS vond dat er een team aan de slag moest, met een internist, een psycholoog die aan gedragsverandering werkt, een fysiotherapeut et cetera. “Wij hebben die keten gevonden in de Nederlandse Obesitas Kliniek in Hilversum. Werkgevers als ABN AMRO financieren het zorgpakket zelf en proberen die kosten vervolgens terug te krijgen van de verzekeraar van de betreffende werknemers. Zij betalen immers een zorgpremie. De werkgever heeft belang bij adequate zorg en een spoedig herstel van werknemers, maar dat ’ie de zorg uit eigen zak betaalt, betekent dubbele kosten.”
Wat voor obesitas geldt, speelt in de kantorensector ook rond rug- en schouderklachten. Idealiter moet een zorgpakket van diagnose, behandeling en follow up worden geboden. “Wij kopen dat in,”zegt Van Leusden, “en hebben over een aantal behandelingen zelf de regie.” Voor sommige behandelingen zijn mensen verzekerd, voor andere betaalt de werkgever of dragen werknemers zelf bij. Rudy van Leusden ziet het graag veranderen. “Ik vind dat de financiering goede zorg moet volgen. Nu moeten wij werkgeverbijdragen aan de zorg voor werknemers zien terug te sluizen via hun verzekeraars. Het zou natuurlijk gewoon reguliere zorg moeten zijn. Ik vind ook dat er meer aandacht voor arbeidsreïntegratie na revalidatie moet zijn. Ik ben voorstander van een dbc-r, waarbij de r voor reïntegratie staat.”

Kobus Dijkhorst denkt dat de vergoeding van multidisciplinaire gezondheidsdiensten of ketenzorg over vijf jaar geregeld zal zijn. “De effecten van zo’n keten spreken immers voor zich,” zegt hij. Volgens Tulevski hoeft het niet zo lang te duren. “Er is genoeg onderzoek gedaan naar het voordeel van patiënten bij revalidatie in brede zin. De kosten/baten analyses van de verzekeraar moeten zorgen voor een spoedige oplossing voor het huidige gat in de financiering. Zij pakken dat nu niet proactief aan. Ik zou als verzekeraar heel creatief op zoek gaan naar mogelijkheden om herstel te bespoedigen en het verzuim terug te dringen.”
Verzekeraars hebben wel oren naar de financiering van ketenzorg. “Die moet er komen,” zegt Martin Bontje, oud-directeur van Zorgverzekeraars Nederland en nu werkzaam bij verzekeraar UVIT, “maar wij willen verder gaan dan transmurale dbc’s vergoeden. UVIT zoekt naar een manier om zorgaanbieders af te rekenen op gezondheidswinst, in plaats van op consulten en dbc’s. Wij spelen met de gedachte een soort ‘nulmeting’ te doen wanneer een patiënt zich met een klacht meldt, vervolgens het herstel te monitoren, zowel in fysiek opzicht als in welbevinden, en de meting na twee jaar te herhalen. Daardoor worden zorgaanbieders gestimuleerd de optimale samenwerking in de keten te bereiken.”
Vergoeding van ketenzorg is een kwestie van tijd en beleid dus.

Vechten voor zelfstandigheid

29 augustus 2008 door Annemiek Onstenk

Trouw – 2005

De overheid moedigt gehandicapten aan om zelfstandig te blijven, maar kort tegelijkertijd op de voorzieningen die daarvoor nodig zijn. Twee afnemers van zorg over de praktijk van zelfredzaamheid.

De computer van Riet Kleerebezem leest haar ’s ochtends nieuwsberichten uit Trouw voor. Haar digitale huisgenoot is uitgerust met spraakherkenning, op het toetsenbord zit een brailleregel. Riet is blind sinds haar 36ste, zij is nu 56. Verschillende hulpmiddelen houden haar bij de tijd en maatschappelijk actief. Op de dag dat we met haar praten heeft ze, met anderen van de Werkgroep WVG, een gesprek met zorgwethouder Hannah Belliot. Riet heeft flink strijd moeten leveren voor de vergoeding van een ‘lange brailleregel’ met 40 karakters. Nu geniet ze van de mogelijkheden die de technische vooruitgang haar biedt. Er gaat echter ook wel eens iets áchteruit. “Slechter gaan zien betekent steeds meer inleveren: m’n kinderen niet meer zien, geen fiets meer rijden etc. Erger wordt het niet, dacht ik toen ik helemaal blind was. Ik bouwde weer op: revalideren, braille lezen, met de hond leren lopen. En dan moet je toch weer inleveren. Zo zijn de zones van het aanvullend openbaar vervoer ingekort. Je mag je in de stad nog maar een beperkt aantal zones vanaf je postcode laten vervoeren. Ik zou graag elke week op m’n kleinkinderen passen, maar dat is buiten Amsterdam. Het is te duur geworden vanuit mijn wijk. Dat hakt er emotioneel diep in.”

Riet is niet de enige die moet inleveren. Achtereenvolgende kabinetten willen de verzorgingsstaat afslanken, stellen grenzen aan hulp van staatswege en vergroten de eigen verantwoordelijkheid. Mensen met een handicap of chronische ziekte moeten gelijk worden behandeld, daar hoort inleveren toch bij? Ruud van Zuijlen, ruim twintig jaar MS-patiënt en zwaar gehandicapt, vindt van niet. Hij is daar heel stellig in: “De gemeenschap – zeker wanneer men een ‘civil society’ wil zijn – is verplicht iedere persoon die door ziekte beperkt is voor die beperking te compenseren.” Wat hem betreft moet die compensatie adequaat zijn. Dat kan tot conflicten leiden. Zoals rond de aanschaf van een hightech rolstoel. Ruud is houder van een persoonsgebonden budget (pgb) en wilde daarmee een rolstoel kopen met onder andere een staopfunctie. Daarmee kan hij zichzelf elektronisch in een staande positie brengen. Hij is dan in staat zijn vele vrijwilligersfuncties beter te vervullen. Regelmatig rechtop voorkomt bovendien lichamelijke klachten en is derhalve preventief. Ruud bewoog hemel en aarde, maar kreeg geen toestemming en bijpassend budget voor die extra functie. Hij betaalde die uit eigen zak. Hij wordt nog woest bij de herinnering aan wat de verstrekker zei: ‘Meneer, u wilt de Rolls-Royce onder de rolstoelen, dat willen we allemaal wel’. “Het overheidsbeleid is gericht op maatschappelijke participatie, daar heb ik goede voorzieningen voor nodig. Daarbij komt dat ik weinig beroep doe op andere zorg. Ik kom zo min mogelijk in ziekenhuizen. De persoonlijke thuiszorg huur ik in met een pgb. Dat is 30% goedkoper dan thuiszorg in natura. Ook worden technische snufjes steeds goedkoper.” Ruud vindt een dure rolstoel gerechtvaardigd. Als hij kan aantonen dat hij het nodig heeft, wil hij ook een robotarm van €50.000,- kunnen aanschaffen, Riet een duur navigatiesysteem voor blinden. Mensen met een handicap of chronische ziekte, vinden zij, moeten net als anderen mee kunnen delen in de voordelen van de voortschrijdende technologie. Ruud van Zuijlen: “De tijd dat je je als gehandicapte alleen kunt voortbewegen met een plankje en een stokje is voorbij.”

Maar de wal keert het schip. De zorguitgaven zijn te hoog geworden. De organisatie van de zorg loopt bovendien achter de werkelijkheid aan. Herijking van beleid is noodzakelijk. De aanstaande Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) is het – rijkelijk late – politiek-bestuurlijke antwoord op het zolang mogelijk zelfstandig willen blijven wonen van ouderen en mensen met een lichamelijke of verstandelijke handicap. Veel zorginstellingen in de gehandicapten-, ouderenzorg en psychiatrie zijn al dicht. Terwijl de diensten op het gebied van wonen, zorg, welzijn, werk en inkomen die zelfstandig wonende kwetsbare burgers moeten ondersteunen, nog onvoldoende op elkaar zijn afgestemd.
De WMO, die voorgaande wetten als WVG, de Welzijnswet en gedeeltelijk de AWBZ vervangt, komt deels tegemoet aan de wensen van emancipatiebeweging en belangenorganisaties. Zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie, ook van kwetsbare en zieke burgers, zijn uitgangspunt. Maar ook eigen verantwoordelijkheid. En daar scheiden de wegen zich. Mensen die hulp nodig hebben dienen eerst in hun eigen omgeving aan te kloppen. De overheid schiet pas te hulp als het echt niet anders kan. Betrokkenen vrezen dat het moeilijker wordt de voorzieningen te krijgen die men nodig heeft. “Rechten worden weer gunsten.”

Ruud en Riet zijn precies de burgers die de huidige regering zich wenst. Zij nemen zelf verantwoordelijkheid voor hun functioneren, hun omgeving neemt een groot deel van de zorg op zich, ze zijn zelfredzaam én maatschappelijk actief. De meeste mensen met een zware handicap zijn dat echter niet. Komt de hulp voor de kwetsbaarste mensen niet in het gedrang? Ruud: “In de AWBZ zit geen plafond. De gemeenten, die de WMO gaan uitvoeren, krijgen echter een begrensd budget. Wij zijn bang dat het ten koste gaat van de kwaliteit. Ook is onduidelijk of het pgb kan blijven bestaan.”

Ruud en Riet zien de noodzaak van kostenbeheersing in de zorg wel in. Zij wijzen daar alleen andere manieren voor aan. Riet: “Als de overheid wil bezuinigen, moet men zorgen dat mensen en instellingen geen onnodige hulpmiddelen aanschaffen. Nu blijven veel voorzieningen op de plank liggen of in de gang staan, omdat ze met onvoldoende aandacht zijn besteld. Dat is verspilling. Laat mensen eventueel eerst een maand oefenen. Sommige voorzieningen zitten in een standaardpakket. Mensen hebben niet alles daaruit nodig.”
Volgens Ruud biedt ook vraagverheldering soelaas. “Dat bevordert dat mensen hulpmiddelen krijgen die ze echt gebruiken.” Uitvoerders zouden dubbel werk moeten voorkomen. “Nu voer je voor ieder hulpmiddel een apart indicatiegesprek. Ik moet telkens opnieuw uitleggen dat ik MS heb. Dat kan toch allemaal in één keer?” Efficiencywinst dus. Zij schatten dat het 10% kostenbesparing oplevert.

Ruud vindt dat zorg zich slecht leent voor marktwerking, hoewel het besteden van een pgb ook volgens het marktprincipe verloopt. “Ik ben voor marktwerking voor zover het onze keuzevrijheid vergroot. Maar ik vind dat er ook collectieve basisvoorzieningen moeten zijn.” Dus omarmen Ruud van Zuijlen en Riet Kleerebezem zaken waar zij tot voor kort grote bezwaren tegen hadden, zoals het Amsterdamse gehandicaptenvervoer. “Het heeft lang geduurd voordat Stadsmobiel naar behoren functioneert en nu wordt ‘ie aanbesteed! Straks verzorgt een prijsvechter uit Litouwen ons vervoer. Als die failliet gaat, hebben wij geen vervoer meer.”

Een gezonde lachwandeling

29 augustus 2008 door Annemiek Onstenk

Z magazine, de straatkrant van Amsterdam – 2006

Zomaar een zonnige zondagochtend in het Vondelpark. Enkele tientallen mensen staan vreemd te doen en luidkeels te lachen in het Openluchttheater. Het ziet er zo komisch uit dat omstanders stil blijven staan. Onwillekeurig lachen ze mee. Sommigen laten hun filmcamera draaien. Zelfs passerende honden lijken een grimas op hun snuit te hebben.
Er blijkt een workshop lachyoga aan de gang te zijn, ter ere van Wereldlachdag. Ja die bestaat, zo leren we. Wereldlachdag staat voor gezonde lol, maar ook voor vrede en verbroedering. In Parijs viert men Wereldlachdag door met zoveel mogelijk mensen om 15.00u onderaan de Eifeltoren en masse in de lachen te schieten. In Zwitserland proberen mensen onder leiding van een heuse lachprofessor een boot, midden op een meer, met hun gelach een uur lang in beweging te houden. En in Amsterdam is er dus een openbare lachles, gevolgd door een lachwandeling.Docent Wil legt de groep uit dat lachen niet veel meer is dan lucht verplaatsen, goed voor lichaam en geest. Kinderen hebben tussen de 300 en 400 lachimpulsen per dag. Volwassenen nog maar 15, vertelt hij. “Volwassenen hebben het lachen helaas verleerd, terwijl het zoveel positieve energie naar bovenbrengt.” Met lachyoga kun je weer leren schuddebuiken.
De armen gaan de lucht in. Bij het langzaam laten zakken ervan is het de bedoeling een lach te laten ontsnappen. Deelnemers schudden handen met elkaar, moeten lachend kennismaken door hun namen te noemen en oefenen verschillende stadia van het lachen. De meeste mensen beginnen zuinig. De lach blijft in hun keel steken. Zich eens even helemaal laten gaan, lijkt voor de meerderheid onbereikbaar.
Maar verdomd, oefening blijkt toch te werken. Een mevrouw laat weten, uit onwennigheid, al snel kramp in haar kaken te krijgen. Even later gaat ze echter helemaal los. En niet alleen zij. De aanblik van zoveel lachende, zelfs gierende en brullende mensen om je heen, laat vrijwel niemands lachspieren onberoerd. Bij een aantal mensen biggelen binnen enkele minuten zelfs tranen van het lachen over de wangen.

Het is een bont gezelschap dat zich overgeeft aan het georganiseerde lachen. Jongeren met piercings en een grijzende meneer – type geschiedenisleraar. Maar ook buitenlandse toeristen, nette mensen met dure kleding van Tommy Hilfiger en, te oordelen naar het gemak waarmee zij zich overgeven, spiritueel geïnteresseerden. Iets meer vrouwen dan mannen. Meester Wil gebaart dat voorbijgangers zich kunnen aansluiten. Omdat niets wijst op een sekteachtige bijeenkomst, waar je maar moeilijk uit kunt ontsnappen, voegen ook enkele passanten zich tussen de lachenden. Zij doen mee met de ontspanningsoefeningen en laten hun kilometerlach klateren.
In het park klinkt een ware kakofonie aan geluiden. Rollend gelach, gehinnik en moeizaam uit de buik opborrelende lachstoten. Een meneer is astmatisch. Zijn gepiep werkt in deze sfeer zo opzwepend, dat menigeen dubbel ligt, hijzelf incluis.
Je kunt dus lachen, ook zonder dat er iets te lachen valt. Zet – fysiek – een lach in en voor je het weet ben je hardop aan het schaterlachen. Je moet het gewoon doen, er niet teveel achter zoeken, verzekert humorcoach Marleen Heeman. “Het is puur omdat lachen lekker en gezond is. Het is geen therapie, hoewel het samen lachen door sommige mensen als bevrijdend wordt ervaren.”
Na de lachyoga neemt Heeman het gezelschap mee de paden op voor een lachwandeling. De deelnemers werpen elkaar een denkbeeldige bal toe. Ook krijgen ze de opdracht gek te lopen en rare bokkensprongen te maken. Wat volgt heeft veel weg van het opkomen of afzwaaien van een stoet circusclowns. Maar de mensen hebben plezier en daar gaat het om.

De oorsprong van het bewuste lachen ligt in India, waar ene dokter Madan Kataria lachen als een vorm van conditietraining ontwikkelde. Hij vindt onder andere navolging in Denemarken, Nederland en België. In België zijn er verschillende lachclubs. In Nederland wordt vooral de lachyoga beoefend, met name in Rotterdam en Amsterdam. Wereldlachdag 2006 heeft vast nieuwe lachers opgeleverd. Na afloop van het evenement is het dringen rondom de docenten.
De gedachte dat toeristen bij thuiskomst in Japan, Italië of Nieuw-Zeeland hun vakantiefilmpje afdraaien en, voor wat zij zien als maffe, Amsterdammers stuk zien gaan van het lachen, roept een glimlach op. Lachen is een global experience.