Annemiek Onstenk

Zorgvisie – 2008

“Vroeger gingen mensen dood na een hartinfarct, tegenwoordig worden ze gedotterd en staan ze na vijf dagen weer op straat,” zegt cardioloog dr. Igor Tulevski. “Opeens zijn ze patiënt, de impact van zo’n infarct en behandeling is enorm. Mensen hebben revalidatie nodig, maar ook mentale ondersteuning, een fitnessprogramma en voedseladvies.” Een breed zorgaanbod dus, dat rondom de patiënten georganiseerd zou moeten zijn.
Ketenzorg, het woord valt vaak, maar komt het er in dit soort situaties ook van? En hoe is de financiering?

Tulevski is een van de initiatiefnemers voor de oprichting van particuliere cardiologieklinieken in Nederland. Samen met andere cardiologen zette hij inmiddels drie centra op: in Amsterdam (2006), Utrecht (2007) en Almere (2008). Zij vormen een ondernemend antwoord op de wachtlijstproblematiek: mensen kunnen er vrijwel zonder wachttijd terecht voor preventief onderzoek, diagnose en behandelplan. Zonodig worden zij doorverwezen en, opnieuw snel, geholpen in een ziekenhuis, omdat daar geen wachtlijsten zijn, zo verzekert Tulevski ons. Zorgverzekeraars vergoeden de meeste behandelingen in de cardiologiecentra, soms betalen patiënten een eigen bijdrage of nemen werkgevers een deel van de kosten voor hun rekening.
Een van de vestigingen, het Heart for Health Cardiologiecentrum in Amsterdam, is voor een deel al ingebed in de gewenste keten van zorg. Er is nauwe samenwerking met huis- en arboartsen, het VU-ziekenhuis, het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis en een fysiotherapiepraktijk. Het liefst wil Igor Tulevski ook de zorg en diensten van een diëtiste en sportcentra in de keten opnemen, maar daar stuit hij op financiële grenzen. Veel behandelingen en consulten worden wel afzonderlijk vergoed, maar niet in combinatie. “In het huidige systeem is er na hartfalen één diagnose/behandelcombinatie (dbc): revalidatie. Daarmee kun je als cardioloog slechts een beperkte rol spelen: je geeft patiënten richtlijnen wat ze zouden moeten doen en laten, die mensen al dan niet naleven in overleg met hun huisarts en fysiotherapeut.”

Met een zakenpartner als Symphony probeert Tulevski het zorgaanbod in zijn klinieken te verbreden en de financiering daarvan te verbeteren. Ook Symphony is een particulier initiatief met een groot aantal gezondheidsdiensten, waaronder ‘multidisciplinaire interventieprogramma’s’, zoals oprichter Kobus Dijkhorst ze noemt. Het zijn programma’s tussen de eerste en tweede lijn, waarbij aandacht is voor de fysieke, mentale en emotionele kanten van behandeling en revalidatie. Symphony kan die zowel in eigen gezondheidscentra, onder andere in Utrecht, als elders (laten) uitvoeren. “Grote groepen Nederlanders hebben te maken met herstel in verband met hart- en vaatziekten of met kanker. Een beperkt aantal mensen heeft aan enkele consulten voldoende, anderen hebben meer ondersteuning nodig om niet terug te vallen. De huidige financieringssystematiek sluit daar onvoldoende bij aan. We zouden dbc’s voor geïntegreerde zorg- en dienstenprogramma’s moeten hebben. Er komen transmurale dbc’s en ik ben ervan overtuigd dat wij met zorgverzekeraars uitonderhandelen dat ons werk daar onder gaat vallen. Er begint meer en meer animo te komen voor herstelprogramma’s tussen de eerste en tweede lijn.”
De hoofdverantwoordelijkheid voor zo’n transmurale dbc kan volgens Dijkhorst zowel bij een huisarts als bij een medisch specialist liggen. Tulevski denkt dat hij, als specialist, hoofdaannemer zal zijn en het dbc-contract met verzekeraars zal afsluiten.
Als de vergoeding van multidisciplinaire zorg eenmaal is geregeld, kunnen meer mensen er baat bij hebben. Dijkhorst, naast zorgondernemer ook arts: “Er is nu een tweedeling tussen werknemers en mensen die niet in loondienst werken. Het moet niet uitmaken of degene met klachten een huisvrouw of een bouwvakker is.”

Kanker en obesitas
Valt er aan de vergoeding van de nazorg van hartpatiënten het een en ander te verbeteren, voor het herstel na een oncologische behandeling of voor de integrale aanpak van een groeiend probleem als overgewicht, is financieel nog minder geregeld. Een revalidatieprogramma als ‘Herstel en balans’ voor kankerpatiënten wordt vergoed door zorgverzekeraars, maar dat geldt niet structureel voor alle herstelprogramma’s. Het Amsterdamse VU-ziekenhuis werkt momenteel hard aan de realisatie van een nieuwe multidisciplinaire polikliniek van het VU Cancer Center Amsterdam (CCA), voor diagnose, voorlichting, behandeling en revalidatie. Omdat de publieke middelen niet voorzien in alle (overhead)kosten van het ontwikkelen van innovatieve zorg, wordt het geld voor de nieuwe poli bijeengebracht in publiekprivate samenwerking. Het CCA doet onder andere een beroep op particuliere schenkers en sponsors. De Stichting Alpe d’HuZes organiseert jaarlijks een wielerevenement in Frankrijk, waar zoveel mogelijk fietsers zes (of meer!) keer op één dag de Alpe d’Huez oprijden. De stichting heeft in twee jaar al ruim 1,4 miljoen euro voor KWF Kankerbestrijding bij elkaar gefietst en legt momenteel, met het CCA, de laatste hand aan een omvangrijke studie naar de meest optimale revalidatie voor kankerpatiënten. Doel is die op te nemen in de behandeling.
Ook een bedrijf als ABN AMRO neemt zelf het stuur in handen om de zorg te realiseren die men nodig heeft. De bank koopt bijvoorbeeld rechtstreeks zorg in voor werknemers, of liever gezegd: laat dat zijn arbodienst doen. ABN AMRO Arbo Services (AAAS), sinds 2003 verzelfstandigd en ook werkzaam voor andere bedrijven, ervaart geregeld dat de zorgketen rond zieke werknemers hapert. Directeur Rudy van Leusden noemt een voorbeeld: “Kijk naar het complex van overgewicht, suikerziekte, hoge bloedruk en een hoog cholesterolgehalte. De zorg is versnipperd, er zijn wachtlijsten en blinde vlekken, waardoor de behandeling niet goed van de grond komt. Het gevolg is dat mensen steeds opnieuw ziek worden en verzuimen.” AAAS vond dat er een team aan de slag moest, met een internist, een psycholoog die aan gedragsverandering werkt, een fysiotherapeut et cetera. “Wij hebben die keten gevonden in de Nederlandse Obesitas Kliniek in Hilversum. Werkgevers als ABN AMRO financieren het zorgpakket zelf en proberen die kosten vervolgens terug te krijgen van de verzekeraar van de betreffende werknemers. Zij betalen immers een zorgpremie. De werkgever heeft belang bij adequate zorg en een spoedig herstel van werknemers, maar dat ’ie de zorg uit eigen zak betaalt, betekent dubbele kosten.”
Wat voor obesitas geldt, speelt in de kantorensector ook rond rug- en schouderklachten. Idealiter moet een zorgpakket van diagnose, behandeling en follow up worden geboden. “Wij kopen dat in,”zegt Van Leusden, “en hebben over een aantal behandelingen zelf de regie.” Voor sommige behandelingen zijn mensen verzekerd, voor andere betaalt de werkgever of dragen werknemers zelf bij. Rudy van Leusden ziet het graag veranderen. “Ik vind dat de financiering goede zorg moet volgen. Nu moeten wij werkgeverbijdragen aan de zorg voor werknemers zien terug te sluizen via hun verzekeraars. Het zou natuurlijk gewoon reguliere zorg moeten zijn. Ik vind ook dat er meer aandacht voor arbeidsreïntegratie na revalidatie moet zijn. Ik ben voorstander van een dbc-r, waarbij de r voor reïntegratie staat.”

Kobus Dijkhorst denkt dat de vergoeding van multidisciplinaire gezondheidsdiensten of ketenzorg over vijf jaar geregeld zal zijn. “De effecten van zo’n keten spreken immers voor zich,” zegt hij. Volgens Tulevski hoeft het niet zo lang te duren. “Er is genoeg onderzoek gedaan naar het voordeel van patiënten bij revalidatie in brede zin. De kosten/baten analyses van de verzekeraar moeten zorgen voor een spoedige oplossing voor het huidige gat in de financiering. Zij pakken dat nu niet proactief aan. Ik zou als verzekeraar heel creatief op zoek gaan naar mogelijkheden om herstel te bespoedigen en het verzuim terug te dringen.”
Verzekeraars hebben wel oren naar de financiering van ketenzorg. “Die moet er komen,” zegt Martin Bontje, oud-directeur van Zorgverzekeraars Nederland en nu werkzaam bij verzekeraar UVIT, “maar wij willen verder gaan dan transmurale dbc’s vergoeden. UVIT zoekt naar een manier om zorgaanbieders af te rekenen op gezondheidswinst, in plaats van op consulten en dbc’s. Wij spelen met de gedachte een soort ‘nulmeting’ te doen wanneer een patiënt zich met een klacht meldt, vervolgens het herstel te monitoren, zowel in fysiek opzicht als in welbevinden, en de meting na twee jaar te herhalen. Daardoor worden zorgaanbieders gestimuleerd de optimale samenwerking in de keten te bereiken.”
Vergoeding van ketenzorg is een kwestie van tijd en beleid dus.